Uma senhora de pouco mais de cinqüenta anos, portadora de um tumor benigno de hipófise há mais de quinze anos, foi internada após ter se tratado em vários hospitais sem sucesso, tanto em sua cidade como no Rio de Janeiro. Sofrendo de acromegalia em decorrência da produção excessiva de hormônio do crescimento pelo tumor hipofisário, já apresentava importantes deformações nas extremidades e no rosto. Precisou aguardar quinze dias para ser operada e, na mesa de cirurgia, apresentou uma volumosa hemorragia em decorrência de um déficit em um dos fatores da coagulação que não fora identificado nos exames pré-operatórios. A cirurgia não pôde ser completada e o tumor não pôde ser retirado. Atendendo ao pedido dos familiares, a paciente saiu de alta sem saber deste fato. Veio a sabê-lo mais tarde pelos familiares.

Discutiu-se com profundidade o tipo de prática assistencial que vem sendo realizada no país e que faz com que pacientes passem por inúmeras tentativas de tratamento sem nenhum resultado. Também foi assinalado que a alta precoce sem que fosse permitido à paciente saber e elaborar o resultado negativo da sua esperada cirurgia significou uma importante a quebra na confiança da paciente na equipe assistencial.
A reunião foi encerrada após ter sido assinalado que a má prática assistencial tem efeitos iatrogênicos para a própria equipe